|
|
FORMATO "B" - REGISTRO DE CAT*- |
|
NOMBRE DE AFOCAT: "AFOCATSA" |
INFORMACION DEL MES DE ABRIL DE 2007 |
(Expresado en nuevos soles) |
N° DE ACCIDENTE |
FECHA DE OCURRENCIA |
N° DE CAT |
INICIO VIGENCIA DEL CAT |
FIN VIGENCIA DEL CAT |
PLACA DE RODAJE |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASOCIADO ADQUIERE DEL CAT |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO |
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE |
TIPO DE COBERTURA A LA VICTIMA |
MONTO PAGADO |
MONTO POR PAGAR |
RECUPERACION POR REPETICION |
SITUACION DEL PAGO |
MOTIVO DE NO PAGO |
1 |
18/04/2007 |
138 |
16/04/2007 |
16/08/2007 |
SIK-449 |
HERHUAY |
MALDONADO |
WILFREDO |
E.T. SANTA ROSA |
NAUPARI |
ALMONACID |
NELLY |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
223.40 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
TOTAL |
233.40 |
|
FORMATO "B" - REGISTRO DE CAT*- |
|
NOMBRE DE AFOCAT: "AFOCATSA" |
INFORMACION DEL MES DE MAYO DE 2007 |
(Expresado en nuevos soles) |
NUMERO DE ACCIDENTE |
FECHA DE OCURRENCIA |
N° DE CAT |
INICIO VIGENCIA DEL CAT |
FIN VIGENCIA DEL CAT |
PLACA DE RODAJE |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASOCIADO ADQUIERE DEL CAT |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO |
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE |
TIPO DE COBERTURA A LA VICTIMA |
MONTO PAGADO |
MONTO POR PAGAR |
RECUPERACION POR REPETICION |
SITUACION DEL PAGO |
MOTIVO DE NO PAGO |
2 |
13/05/2007 |
75 |
27/09/2006 |
27/09/2007 |
SP-7172 |
INGA |
MEDINA |
MOISES VICTOR |
E.T SANTA ROSA |
DELGADO |
DELGADO |
JAKELIN |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
7.50 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
TOTAL |
7.50 |
|
NOMBRE DE AFOCAT: "AFOCATSA" |
|
INFORMACION DEL MES DE JUNIO DE 2007 |
(Expresado en nuevos soles) |
NUMERO DE ACCIDENTE |
FECHA DE OCURRENCIA |
N° DE CAT |
INICIO VIGENCIA DEL CAT |
FIN VIGENCIA DEL CAT |
PLACA DE RODAJE |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASOCIADO ADQUIERE DEL CAT |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO |
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE |
TIPO DE COBERTURA A LA VICTIMA |
MONTO PAGADO |
MONTO POR PAGAR |
RECUPERACION POR REPETICION |
SITUACION DEL PAGO |
MOTIVO DE NO PAGO |
3 |
12/06/2007 |
283 |
31/05/2007 |
31/05/2008 |
NP-3524 |
DIAZ |
MURILLO |
WILLIAMS |
LOS ORIGINALES |
GAMARRA |
MURILLO |
FRANKLIN |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
68.80 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
TOTAL |
68.80 |
|
FORMATO "B" - REGISTRO DE CAT*- |
|
NOMBRE DE AFOCAT: "AFOCATSA" |
INFORMACION DEL MES DE JULIO DE 2007 |
(Expresado en nuevos soles) |
NUMERO DE ACCIDENTE |
FECHA DE OCURRENCIA |
N° DE CAT |
INICIO VIGENCIA DEL CAT |
FIN VIGENCIA DEL CAT |
PLACA DE RODAJE |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASOCIADO ADQUIERE DEL CAT |
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ACCIDENTADO |
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE |
TIPO DE COBERTURA A LA VICTIMA |
MONTO PAGADO |
MONTO POR PAGAR |
RECUPERACION POR REPETICION |
SITUACION DEL PAGO |
MOTIVO DE NO PAGO |
4 |
01/07/2007 |
91 |
23/10/2006 |
23/10/2007 |
SQK-695 |
HUARACA |
AMAU |
VICTOR |
E.T. SANTA ROSA |
MALDONADO |
SANTOS |
JANETH GIOAVANA |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
84.00 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
5 |
08/07/2007 |
88 |
19/10/2006 |
19/10/2007 |
NP-5437 |
DIAZ |
ORELLANA |
PAULO CESAR |
SERV. TOUR MULTIPLES |
BALTAZAR |
RODRIGUEZ |
LUCIA |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
247.60 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
6 |
16/07/2007 |
302 |
01/06/2007 |
01/06/2008 |
SIB-962 |
TORRES |
URCUCULLAY |
EDILBERTO RAFAEL |
EXPRESO LATINO |
TACZA |
CAMAC |
HIPOLITO |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
900.00 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
CAZARA |
LEIVA |
TRUYAN |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
103.20 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
7 |
22/07/2007 |
566 |
06/07/2007 |
06/07/2008 |
MG-30355 |
MANTARI |
PASTRANA |
ARCIDES DANIEL |
SORCAR |
MANTARI |
PASTRANA |
DANIEL |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
35.50 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
" |
MANTARI |
PASTRANA |
LUCIANO |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
1,996.00 |
A.T. MEDICA |
-- |
A.T. MEDICA |
A.T. MEDICA |
8 |
22/07/2007 |
162 |
23/04/2007 |
23/04/2008 |
NP-5812 |
ALIAGA |
PALOMINO |
ANNIE ASTRID |
sORCAR |
BRAVO |
ROSADO |
CESAR FERNANDO |
1206 |
GASTOS MEDICOS |
37.10 |
-- |
-- |
PAGADO |
-- |
TOTAL |
3,403.40 |
|